Herhaalreceptenformulier – Huisartsen Reitdiep – Locatie 2: Haven 4, 9891BA Ezinge
Header afbeelding
Huisartsen Reitdiep
Locatie 1: Molenstraat 11, 9883PL Oldehove
Locatie 2: Haven 4, 9891BA Ezinge

Herhaalreceptenformulier

LET OP: Locatie Ezinge is vanaf 31/7 tot en met 22/8 gesloten, uw medicatie ligt dan klaar in Oldehove

U kunt de herhaalrecepten aanvragen via onderstaande aanvraagformulier, of stuur een mail naar: hapreitdiep@ezorg.nl of bestel de medicijnen via Uwzorgonline app


Onderstaande aanvraagformulier;
Let op! U hoeft alleen de (*) de verplichte velden in te vullen: (achternaam, geboortedatum, geslacht, mailadres, medicijn(en), naam apotheek en bezorgen)

Bij het afronden van het aanvraagformulier is het belangrijk dat u een vinkje bij “Ik ben geen robot” zet en klik vervolgens op aanvragen, binnen enkele minuten ontvangt u een bevestigingsmail. (Indien u geen bevestigingsmail hebt ontvangen is er iets verkeerd gegaan, probeer het opnieuw)

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord